調查：一根螺帽釀成華航事故？

◆ 華航事故重大發現 止擋螺帽打穿油箱 導致漏油

中廣新聞網╱彭群弼 2007-08-23

華航琉球火燒機事件今天出現重大進展！日本航空鐵道事故調查委員會專案小組今天下午在日本公布最新的發現：經過調查小組現場會勘，發現了起火點的位置：右側機翼油箱出現的一個兩到三公分的破洞，燃油從此大量噴出起火，破洞上插著一組脫落的金屬螺帽，進一步檢查這組螺帽，是負責收放機翼「前端襟翼」，也就是「翼前縫條」滑軌後方，阻止縫條衝撞油箱的「止擋螺帽」，因為不明原脫落，打穿了油箱！至於應該保護油箱的「止擋螺帽」，最後卻成了油箱殺手？究竟是維修疏失，還是設計或製造上的問題？將成為未來調查的重點。

華航琉球火燒機事故第四天，日本 ARAIC 航空鐵道事故調查委員會調查小組公布最新進展：已經找到了漏油點，就在右側機翼內的燃料箱，出現一個兩到三公分的破洞，破洞上插著一個金屬螺拴！當初燃料疑似就是從這個破洞位置向外大量湧出燃料，從俗稱「前端襟翼」：也就是「翼前縫條」的位置噴出，順著引擎派龍碰到下方的二號引擎，引發大火！

進一步檢視插在油箱上的螺栓，就是距離油箱最近的「翼前縫條」回收滑軌後方，用來阻止縫條衝撞油箱的止擋金屬螺拴，因為不明原因脫落，直接插在油箱上。但問題究竟是維修疏失？還是設計不良，都需要進一步調查。

飛安會晚間提供進一步資料指出：翼前縫條與機翼後緣的襟翼作用相同：平常都與油箱，管線，等等其他設備，一起藏在機翼之內，在飛機起降階段，從機翼內伸出來，利用外型的改變，提供飛機增加升力的設計，737-800左右的「翼前縫條」各有四組，每組有兩套滑軌及機械連桿，負責收放「縫條」。

由於機翼的內部空間非常狹窄，738左右機翼內的油箱，就在第四及第五組滑軌的後方，因此，為了容這些設備，油箱特別設計成「內縮」的形狀，像個「ㄈ」字型，讓出空間容納滑軌及縫條。為了避免縫條收回機翼內時，碰撞到後方的油箱，在滑軌尾端，最靠近油箱的位置，安裝了一組防止後退的「止擋金屬螺栓」，原本應該保護油箱的螺栓，卻因為不明原因鬆脫，成了破壞油箱的殺手！

這項重大發現，也讓這起事故的調查，指向波音的設計以及華航的維修！



◆ 螺帽刺穿油箱 華航火燒機元兇

【聯合報╱記者陳俍任、東京特派員陳世昌／綜合報導】 2007.08.24

我飛安會與日本航空鐵道調查小組，昨天同時公布華航爆炸案初步調查結果，查出飛機在下降時，右翼前緣第五號翼前縫條（slat）的止檔螺帽「脫軌錯位」，刺穿後方油箱，三公分大的破洞使燃料順著翼前縫條滑軌噴落，淋到高溫引擎引發燃燒。

日方公布的照片清楚看出，失事班機的五號slat，其中一根帶動滑軌的螺帽，已經完全離開軌道，且在飛機完成降落程序要收回slat時，螺帽向後擠壓，才把油箱弄破，飛安會執行長楊宏智說，這是飛機瞬間大量漏油、火燒機的「最大元凶」。

該螺帽比成年男性的拇指還大，油箱破洞雖只有三公分，卻足以瞬間大量噴出儲油。

飛安會指出，每架飛機的左、右翼前各有四個slat，其中四、五號翼前縫條最靠近左、右兩邊引擎，每一個翼前縫條都有兩條滑軌，透過滑軌尾端的複雜螺絲帶動slat收放，滑軌會進出Ｕ型油箱的凹槽裡。

楊宏智指出，造成slat螺帽錯位的原因，可能包括設計不當、製造瑕疵與維修問題，但換錯零件「可能性非常低」，民航局長張國政則說不可能。飛安會並進一步說，波音同型飛機已發生過兩個案例，都是五號翼前縫條「凸槌」，情況與華航這次一模一樣。

飛安會實驗室主任官文霖解釋，七三七-八○○的翼前縫條在飛機起降時全採自動收放，主要是為了輔助飛機浮力，起降時都會收放一次，飛機降落後滑行時就會收回來。

至於失事班機漏油後，是遇到哪一部分裝置造成大火？楊宏智指出，五號翼前縫條旁下方就是右翼二號引擎，極可能是上千度的引擎與其熱氣與漏油結合，引發火苗。

華航表示，昨天公布的是燃油外洩的事實情況，並非事故責任，造成意外究竟是華航維修不當或波音設計不良，正待釐清，華航依規定無法評論。

日本國土交通省航空鐵道事故調查委員會首席調查官台木一成，昨天與美國和台灣的調查小組共同完成現場的調查後，召開記者會，正式公布了華航事故班機燃料油大量外洩的部位。



◆ 飛安會：螺帽錯位 未必維修不當

王超群/台北報導 中國時報 2007.08.24　

航空器飛航安全委員會執行長楊宏智昨晚證實，華航火燒機事件與「五號翼前縫條」止檔螺帽錯位導致大漏油有關，並證實華航在七月引擎定期保養時曾進行相關維修。但他強調，還不能直接指向是維修不當所致，也可能是波音公司設計不良。

如果日後確定是華航維修出問題，會不會追究責任？民航局長張國政說，假設性問題無法回答。

日本航空鐵道事故調查委員會昨天傍晚在那霸機場召開記者會，協同調查的我方飛安會稍後取得主導調查的日方授權後，向台灣媒體說明目前調查結果。

飛安會實驗室主任官文霖指出，飛機左右兩翼都有襟翼，每側襟翼有四個翼前縫條（slat），各有編號，右翼五號翼前縫條最接近油箱位置，也是目前研判爆炸起火的引燃點。

關文霖說，「因為某種原因，五號翼前縫條的止擋螺帽離開正確位置」，楊宏智以「錯位」表示這顆螺帽「受到干涉而移動」。有無可能是華航維修時裝錯？楊宏智指出，日本媒體有此訊息，但航機有數十萬件元件，每件螺帽都有編號，他不認為有人現在就可以判斷原因。一位不具名的資深航機維修工程師表示，維修都有標準流程，連螺帽裝上去的扭力大小都有規定。每架飛機都有「維修經歷簿」，詳細記錄每次維修部位、由誰執行、由誰督導等，一查即知。

張國政表示，火燒機事件發生後，要求華航進行特檢，只針對「燃油器和發動系統」。事故原因日本指向是翼前縫條止擋螺帽穿破油箱，他認為華航會自訂特檢項目，好好檢視。

波音公司二○○六年三月廿八日曾發出通告，指出「翼前縫條軌道（slat track）收放操作時，可能造成「燃油從五號翼前縫條止擋洩水孔外洩」。航空器飛航安全委員會執行長楊宏智表示，通告中還告訴各航空公司，全球已發生兩次類似事件，都是止擋螺帽刺穿翼前縫條、造成漏油，與此次華航火燒機很像。交通部民航局將再下令，要求國內所有Ｂ七三七至八○○飛機做襟翼前縫條特檢。



◆ 止檔螺帽刺穿油箱　飛安會：國外曾有2起類似案例
http://www.rti.org.tw/News/NewsContentHome.aspx?NewsID=81214&t=1

時間： 2007/08/23
撰稿‧編輯：黃美寧
新聞引據：採訪

日本調查單位及台灣的飛安會公佈華航飛機爆炸事件的新調查事證，因右翼「翼前縫條」內的「止檔螺帽」鬆脫、刺穿油箱所致。飛安會執行長楊宏智指出，737-800型飛機在國外曾經發生過2起類似的意外，去年波音公司還向全球發出飛安通告，因此螺帽鬆脫不一定是維修不當所造成，也可能與飛機設計有關。 楊宏智表示，像華航CI-120班機一樣，737-800型飛機的止檔螺帽鬆脫，過去國外曾經發生過2起類似案例；波音公司也在去年3月28日、針對737-600、700、800、900及新一代的BBJ model飛機，發佈飛安通告，指「翼前縫條在收放操作時，可能造成燃油從slat track止檔洩水孔外洩」，因此建議航空公司在方便的時候進行檢查、並更換螺帽。

楊宏智進一步指出，根據紀錄顯示，華航在7月份曾經進行過這方面的維修，而且都有明確的資料記載，因此螺帽鬆脫、不一定是維修不當所造成。他說：『這原因絕對不止一端，說不定不是維修的問題，說不定它可能是設計的問題，說不定是製造瑕疵的問題；為什麼需要做調查，為什麼需要調查之後，我們要做那麼多的檢驗、比對，這都是可能的線索。』

國外這2起類似意外，分別發生在2005及2006年，其中一起只是滑軌錯位，但另一起則造成止檔螺帽刺穿油箱，與華航的相似度近百分之百。至於螺帽為何會錯位並刺穿油箱，飛安會則表示必須再做進一步分析。


◆ 螺栓螺帽間 少了6個墊片

【聯合報╱東京特派員陳世昌／東京報導】 2007.08.25

調查華航火燒機事故的日本國土交通省廿四日又有新的發現。當初以為戳破油箱的螺栓是因為螺帽脫落而掉落衝擊到油箱，廿四日則證實螺栓是含著螺帽的，但是螺栓與螺帽間的墊片卻散落在其他地方。

國交省事故調查委員會說，他們已經完整回收疑是肇事元凶的那根螺栓及螺帽，另外還有應該是拴在螺栓之間的六個墊片等部品。

據稱，調查人員本來以為戳破油箱的是螺栓的頭側，但是廿四日發現應該是經過改修後的螺帽部分。

脫落的那根螺栓竟然還含著螺帽，但是被認為應該套在螺栓上、由螺帽固定的大約六個墊片等部品，卻沒有跟螺栓在一起，而在其他地方發現。

這些墊片等零件，竟然還是完整無缺，既沒有破損也沒有變形，因此有人懷疑，這些墊片在事故發生前就沒有套在螺栓上。至於為何如此，調查委員會說，要參考華航的維修紀錄後才能做出判斷。

根據共同社廿四日晚上報導，華航火燒機事故發現「螺栓套著螺帽」的新證據後，日本國內數家航空公司維修人員紛表示，華航維修疏失可能性相當大。

飛機前面的翼前縫條（slat），是為要讓飛機降落時還能夠保有浮力，可以前後移動。一塊翼前縫條需要兩根支柱支撐，為防止翼前縫條脫落，所以還有兩個「止檔螺帽」固定支柱。

調整「止檔螺帽」，可以改變支柱的固定狀態，一般航空公司都會針對這個部分維修。但是，昨天發現的新證據中，據說發現沒有破損或變形的螺栓墊片散落在其他地方，並沒有套在螺栓上，日本一位有經驗的維修人員因此懷疑：「華航在維修時，是否忘記把墊品等部品拴到螺栓上了？」

另一位維修人員則更進一步懷疑，很可能是螺栓被拆解下來後，就忘記再裝回去了。



◆ 爆機 日又查出多個零件脫落

特派記者黃菁菁/東京廿四日電 中國時報 2007.08.25　

因飛機襟翼的翼前縫條之螺栓鬆脫插入油箱導致華航火燒機事故，國交省航空鐵道事故調查委員會於廿四日調查指出，除止檔螺栓之外，襟翼縫條的連桿上還有螺帽、下止檔螺栓等多個零件也脫落，目前正調查零件鬆脫的時期等，以確定問題到底是出在設計不良，還是維修不良上。

事調會於廿四日將出事的整個翼前縫條拆下來詳細調查，結果發現應該裝在螺栓和螺帽內側的墊圈等沒有裝好而掉在附近，這一套八組的螺栓零件可能因為沒有這個墊圈才會脫落。

事調會指出，穿破油箱的是事故機右主翼襟翼上「五號翼前縫條」的螺栓，而襟翼的縫條是靠油壓裝置前後動作的，為了讓翼前縫條不會從主翼鬆脫，而以螺栓和螺帽等八個零件固定住，在定期檢查時通常會查看縫條周邊的零件是否有脫落的情形。

不只螺栓 相關零件也鬆脫

除了插在油箱上的螺栓、螺帽之外，事調會已於廿四日找到這八個一組的其他所有零件，而且這些零件都沒有破損變形。日本飛機維修整備人士表示，在維修換零件時，為了不讓零件散落，通常會把這些零星的附屬零件穿在螺栓上，再以螺帽固定起來。事調會將調查華航過去的整備維修記錄，以確認事故機過去在維修時是否有動過這些零件。

事調會還指出，插進油箱的螺栓是連著螺帽的，因此很有可能是支撐襟翼縫條收放的金屬製連桿前端斷裂，今後將慎重調查螺栓和連桿的強度，及螺栓、螺帽裝置上有沒有問題等，同時還將查明螺栓鬆脫的時間，以及華航最近維修時是否有掌握到螺栓的狀態。

美國波音公司曾發出通知，要求各航空公司檢查襟翼縫條的螺栓、螺帽，由於此文書並不具有強制性，而是委任各航空公司自行判斷決定。華航在接獲通知後是如何應對，在定期檢查時有沒有針對此部位加強點檢，也是事調會今後調查的焦點。

國土交通省於廿三日命令擁有與華航事故機同型班機的三家日本航空公司連夜檢查廿三架同型客機的問題部位，三家公司於廿四日回報均未發現類似問題，廿三架客機也於廿四日起照常飛航。

華航火燒機事故是因為一個襟翼前縫條的螺栓鬆脫穿破油箱所導致的，一個小小的螺栓卻造成飛安的恐慌，在日本也引起相當的關注。日本航空專家紛紛指出，由目前的調查結果研判，問題出在維修上的可能性相當大。

專家研判 可能是維修失誤

日本《每日新聞》報導指出，波音公司的737-800型客機過去也曾發生過兩次螺栓鬆脫的事件，但是日本航空公司整備專家仍指出，「問題部位的螺栓鬆脫是意想之外的罕見情形」。

《每日新聞》引述日本整備士的話指出，華航事故機鬆脫的螺栓位於襟翼縫條的連桿處，油箱凹槽收納襟翼連桿處通常約每一年半維修檢查一次，在沒設想到螺栓鬆動的情況下，只有在換縫條時才會檢查該處的螺栓，在日本沒聽說過此部位的螺栓鬆脫之情形。

航空評論家中村浩美指出，螺栓鬆脫的原因有三種可能，即維修檢查失誤、零件的材質問題或構造設計上的問題，這次事故則以維修檢查問題最為可疑。從影片中可看出螺栓本身並沒有任何破損，有可能是用錯零件等失誤造成的。京都大學航空工學名譽教授前田弘則指出，不太可能是飛機設計上的失誤，而且問題部位也不是外力容易施壓之處，螺栓應該不會那麼容易鬆脫才對，有可能是維修人員沒有注意到螺栓鬆動或是忘記栓緊螺栓之類的人為疏失所造成的。



◆ 民航局長：華航沒用錯螺帽

王超群/台北報導 中國時報 2007.08.25　

針對華航火燒機事件，竟是由「止檔螺帽」錯位引起，交通部民航局長張國政昨日表示，經查證，華航並沒有用錯螺帽；該局已通函華航要求再度執行特檢，同時發函空軍建議針對總統行政專機也進行特檢。

針對日本方面再傳出，華航事故機上又發現若干零件鬆脫或錯位，飛航安全委員會執行長楊宏智則說，不予置評，也未接到日方對此有正式通知。張國政表示，止檔螺帽錯位是否有進一步跡象指向設計不良？這有待專家認定。

去年三月廿八日波音公司發出通告，指出有兩件事故都是翼前縫條螺帽有狀況，其中一次甚至與此次火燒機原因高度類似，「都是止檔螺帽刺穿油箱」。

飛航安全委員會執行長楊宏智指出，華航的定檢和去年收到波音通告後相應的檢修，都有觸及事故發生的五號翼前縫條。

但能否進一步判斷是螺帽錯誤或維修不當？楊宏智強調，只能進一步抽絲剝繭從華航維修紀錄中解讀。

華航這架事故飛機在八月四日、五日連續兩次發生翼前縫條 (slat，或稱前緣縫翼)警示燈亮。民航局指出該故障經華航地面機械員調整一號縫翼外測近接感應器(Proximity sensor)間隙並更換一號縫翼內測近接感應器後恢復正常。

華航發言人孫鴻文承認，華航維修時曾對翼前縫條止檔螺帽「調整間距」，至於是什麼間距？「就是很簡單的，後來都正常。」孫鴻文還說，警示燈亮的是左翼，與位於右翼的翼前縫條無關。

民航局指出，B737-800型機共有八片翼前縫條，每一片縫翼均裝置為數二至三組之近接感應器，並由前緣襟翼及縫翼控制系統控制，駕駛艙上方儀表版(Overhead panel)設有每一片前緣襟翼及縫翼之狀況顯示，若有異常，駕駛員及維修人員可以正確判定其位置。

民航局指出，八月四、五日之維修作業均正常，與第五號縫翼無關。