2008-05-08

疾病大流行時醫生該讓誰死?報告提供答案

Who should MDs let die in a pandemic? Report offers answers
http://www.physorg.com/news129180991.html

May 05, 2008
By LINDSEY TANNER, AP Medical Writer

(美聯社)-- 醫生知道某些需要救命照護的病患,在流感大流行或其他災難中將無法獲得它。這種折磨精神的兩難將會是決定該讓誰死。

現在,一個有影響力的醫師團體起草了一份冷酷的(grimly)、決定哪位患者將不會被治療的特殊推薦名單。他們包括非常老的人、嚴重創傷傷口犧牲者、嚴重燒傷病患與那些重度癡呆的人。

這份建議名單是由一個專門小組所彙編,其成員來自於享有聲譽的大學、醫學團體、軍方與政府局處。他們包括國土安全部、CDC、HHS。

所提議的指導方針被設成一份給醫院的藍圖,所以當流感大流行或其他廣泛的健康照護災難衝擊時,「每個人都將以同樣的方式思考」,Dr. Asha Devereaux 說。她是 San Diego 一位緊急照護專家,同時也是專門小組報告的第一作者。

這個構想試圖確保匱乏的資源 -- 包括人工呼吸器(ventilators)、藥物、醫師與護士 -- 能以一種相同、客觀的方式使用,小組成員表示。

他們的推薦出現在一篇週一出版於五月號 Chest 的報告中,這是 American College of Chest Physicians 的一份醫學期刊。

"如果一場大量傷亡的緊急照護事件在明日發生,許多具有臨床症狀的人們,那能在尋常健康照護系統狀態下存活,由於補給或人員配置不足,或許得要放棄維持生命的介入," 該報告陳述。

為了作好準備,醫院應當指派一群身負上帝般任務的檢傷分類團隊(triage team),決定誰將會以及誰將不會獲得挽救生命的照護,該專門小組寫道。這些不幸之人都是那些具有高死亡風險者與長期存活機會渺茫的人。不過這份推薦會更加特定,並且包含:

-- 年紀大於 85 歲者。

-- 嚴重創傷者,那將包括從車禍到槍擊的危急損傷。

-- 年齡大於 60 的嚴重燒傷病患。

-- 具有重度精神損傷的人,那將包括末期阿茲海默症患者。

-- 具有嚴重慢性病者,諸如:末期心臟衰竭、肺病或控制不良的(poorly controlled)糖尿病患者。

Dr. Kevin Yeskey,HHS 戰備與緊急運作辦公室的主管,名列專門小組中。他表示這項報告將在許多局處的複審中,成為戰備戮力的一部份。

公共衛生法律專家,Georgetown 大學的 Lawrence Gostin 稱此報告為一項重要的倡議,不過同時也是「一個政治與法律的地雷區」。

這些推薦可能會違反反對年齡歧視與殘障歧視的聯邦法律,Gostin 說,他並沒有在專門小組中。

若跟隨此一目標(followed to a tee),這樣的規則將排除對最貧困、最弱勢公民的照護,他們遭遇不成比例的慢性疾病與殘障,他說。雖然健康照護定量配給(rationing)在一場大災難中將會是必需的,不過「這裡真的有某些真實的道德顧慮」。

James Bentley,American Hospital Association 資深副總裁,這份報告將提供指引給醫院以塑造他們自己的戰備計畫,即便他們不願遵循所有的建議。

他表示,這些提案類似於一種戰地手段(battlefield approach),在其中有限的健康照護資源將保留給那些最有可能存活者。

Bentley 表示,對於一場災難性大流行而言,這類手段並非第一次被推薦,不過「這是我從專業團體所見到,最詳細的一個」。

雖然定量配給健康照護的概念令人不快,不過這份報告將幫助大眾了解那會是必要的,Bentley 說。

Devereaux 表示,彙編這份清單「對任何人來說都十分困難」。

部份是因為成員相信,那不過是趕在這種健康照護災難衝擊之前,取決於時間的一件事,她說。

"你永遠都不知道," Devereaux 說。"SARS 讓很多人吃了一驚。我們甚至不知道它已經存在。"

※ 相關報導:

* Definitive Care For The Critically Ill During A Disaster:
Summary of Suggestions From the Task Force for Mass Critical
Care Summit, January 26–27, 2007
http://www.chestjournal.org/cgi/content/full/133/5_suppl/1S
Asha Devereaux, Michael D. Christian, Jeffrey R. Dichter,
James A. Geiling, and Lewis Rubinson
Chest, May 2008; 133: 1S - 7S.

* Definitive Care for the Critically Ill During a Disaster:
Current Capabilities and Limitations
http://www.chestjournal.org/cgi/content/abstract/133/5_suppl/8S
Michael D. Christian, MD, FRCPC; Asha V. Devereaux, MD, MPH,
FCCP; Jeffrey R. Dichter, MD; James A. Geiling, MD, FCCP and
Lewis Rubinson, MD, PhD
Chest. 2008; 133:8S-17
doi:10.1378/chest.07-2707

* Definitive Care for the Critically Ill During a Disaster:
A Framework for Optimizing Critical Care Surge Capacity
http://www.chestjournal.org/cgi/content/abstract/133/5_suppl/18S
Lewis Rubinson, MD, PhD; John L. Hick, MD; Dan G. Hanfling,
MD; Asha V. Devereaux, MD, MPH, FCCP; Jeffrey R. Dichter, MD;
Michael D. Christian, MD; Daniel Talmor, MD, MPH, FCCP;
Justine Medina, RN, MS; J. Randall Curtis, MD, MPH, FCCP and
James A. Geiling, MD, FCCP
Chest. 2008; 133:18S-31
doi:10.1378/chest.07-2690

* Definitive Care for the Critically Ill During a Disaster:
Medical Resources for Surge Capacity
http://www.chestjournal.org/cgi/content/abstract/133/5_suppl/32S
Lewis Rubinson, MD, PhD; John L. Hick, MD; J. Randall Curtis,
MD, MPH, FCCP; Richard D. Branson, MS, RRT; Suzi Burns, RN,
MSN, RRT; Michael D. Christian, MD; Asha V. Devereaux, MD,
MPH, FCCP; Jeffrey R. Dichter, MD; Daniel Talmor, MD, MPH,
FCCP; Brian Erstad, PharmD; Justine Medina, RN, MS and James
A. Geiling, MD, FCCP
Chest. 2008; 133:32S-50
doi:10.1378/chest.07-2691

* Definitive Care for the Critically Ill During a Disaster:
A Framework for Allocation of Scarce Resources in Mass
Critical Care
http://www.chestjournal.org/cgi/content/abstract/133/5_suppl/51S
Asha V. Devereaux, MD, MPH, FCCP; Jeffrey R. Dichter, MD;
Michael D. Christian, MD, FRCPC; Nancy N. Dubler, LLB;
Christian E. Sandrock, MD, MPH, FCCP; John L. Hick, MD; Tia
Powell, MD; James A. Geiling, MD, FCCP; Dennis E. Amundson,
CAPT, MC, USN, FCCP; Tom E. Baudendistel, MD; Dana A. Braner,
MD; Mike A. Klein, JD; Kenneth A. Berkowitz, MD, FCCP; J.
Randall Curtis, MD, MPH, FCCP and Lewis Rubinson, MD, PhD
Chest. 2008; 133:51S-66
doi:10.1378/chest.07-2693

夫拒簽字群醫束手 孕婦胎兒雙亡
200萬慢性腎臟病患 僅3.5%知情

預測新興傳染病的下一波「熱點」
歐洲膜蛋白專家知識聚焦在人類疾病新療法
開啟微生物祕密生活的一扇新視窗
全球研究者齊聚對抗細菌生物膜

長壽的祕密也許不在基因
公開醫療服務品質資訊提升醫療品質
11種健康食物 甜菜、甘藍菜... 多吃有益
最衰者生存

* 台灣護士壓力大 工作超量逾2倍

華視新聞 (倪于雅 姜竹祥) 2008.05.07

台灣護士素質好,連國外都跨海求才。但國內護士大嘆工作負荷重,一個人要照顧十幾個病人,至少比先進國家高出兩倍,讓許多護士寧可拉保險也不當護士,所以,她們要求五二○後,新政府要兌現承諾,把護士照顧病人的比例,降為一比七。

剛幫病人量完血壓,另一床的病人又急著換藥,一整排的病房,大家都在找護士小姐,只有四五個人,簡直就快忙不過來。

護理工作壓力大,工作量更大,每個月不只要輪三班,人手還嚴重不足,每個護士平均要照顧十個病人,到了小夜班大夜班更慘,工作量是歐美國家的兩到四倍。也難怪有人寧願拉保險,也不當護士。

不只,醫院招不到護士,新進護士有一半做不到一年就轉行。也因此護理師公會公開呼籲,馬蕭五二○後要兌現競選支票,把護士照顧病人的比例,降為一比七,讓臨床人力不再吃緊,病人的健康受到更好的保障。

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我們從腸病毒學到什麼

【金傳春】 2008-07-02 中國時報

以全球流行病學角度,第七一型腸病毒大多流行於熱帶、亞熱帶,且以春季尾至初秋為流行季,但近年仍以東南亞國家的流行規模較大,且在流行規模較大之際,正是嚴重病例趨增處,尤其是第七一型腸病毒流行病例數突增高時,防疫愈形困難;一九九八年台灣的一二九一○六腸病毒病例數、嚴重病例四○五人及七十八人死亡,教訓最大。

為何無法記取十年前的教訓?仔細分析,十年前台灣的衛生單位是防疫處、檢疫總所,以及預防醫學研究所三頭馬車,在大流行時甚難發揮統籌速效,再加上當時所有傳染病的微生物偵測在非流行季並沒有系統化作為,所以遇大流行時捉襟見肘。有鑑於此,疾病管制局於民國八十八年七月應運而生,開始全國性的病毒偵測。SARS流行時即確定病毒病因,讓台灣的SARS流行沒有步入香港的「社區流行」慘劇。

以腸病毒在二○○○、二○○一與二○○二年共四年的大流行幅度來看,如果同一病毒型別的嚴重病例持續多年,即代表該病毒型有極大可能邁入「地方性流行」,即具備第七一型腸病毒「地方性流行」的好條件,至於是否在邁入如東南亞國家登革熱的「高度地方性流行」階段,全賴防疫偵測系統的時效性、流行病學調查的徹底度及防疫政策是否時時經由非官方的學術單位客觀評估,避免球員兼具裁判的「利益衝突」。

任一傳染病一旦流行幅度擴大或死亡病例趨增,其首要工作是將偵測全變為主動。以台灣過去登革熱防治的成功經驗,即是防治的重點在不明熱或登革熱,而非如一般東南亞疫區國的僅賴嚴重的「登革出血熱」。然而,腸病毒卻是重症才成為通報病例,輕症變為「被動式」偵測。再加上流行加劇時,甚少讓父母與育幼者對疾病病癥變化有確切的認識,尤其是嬰幼兒有心跳加速與肌肉躍跳症時,應盡速送醫。

其次,我國的公共衛生教育多年來甚少讓畢業生發揮所長,而流行病學教育又僅注重方法論,在醫科/護理大三基礎課程最重時,根本無法加入實習課,再加上中央與地方衛生單位又難提供如美國疾管與預防中心的兩年流行病學田野調查實務人才嚴格訓練,所以每逢台灣大流行,地方衛生單位滅火的苦處,絕非終日端坐冷氣房的中央高官所能體諒。

台灣的傳染病問題,是具有專業遠見的人才沒有足夠育才的經費,時時在打游擊戰,如此每年僅能培養少許的一至二位年輕人才。用人的單位也不知如何系統化的為國拔擢人才,所以每次大流行是「將才」過少,眼睜睜派「新兵」看著流行愈趨嚴重!多年不重視專才是台灣未來面對禽流感等重大流行的最大考驗。

政府過去八年對傳染流行病專才確實缺少系統化的制度革新與育才之道,所以剛開始流行時會輕忽,並沒有即時進行流行病學調查,更難由其數據來制定或改進防疫政策。政策因時因地而制宜,若能佐以科學根據,其對社會的健康福祉會更大。如游泳池在流行季時該不該去,即應以輕症或重症病例及其發病前接觸者是否均曾去游泳池或其他公共設施為調查對象。如此依科學佐證,家長也可理解,既不會抱怨「反應過度」,甚而可成為推動防疫的尖兵力量。

(作者為台灣大學流行病學研究所教授)

fsj 提到...

醫護工作累人 達過勞標準

自由時報 2008-11-28

〔記者花孟璟/花蓮報導〕護士工作勞心又勞力,疲勞指數不下於卡車司機!環台醫療聯盟旗下15家全國各縣市區域醫院、包括花蓮門諾醫院等1700多位醫護人員,發現護士的工作疲勞指數達56.3,比醫技人員、醫師還累,已超出「過勞」標準,也比藍領非技術性人員的平均疲勞指數35還高出許多。

環台醫療策略聯盟在全台北、中、南、東部計有15家聯盟醫院,門諾醫院是聯盟發起醫院之一,昨天由聯盟秘書長張煥禛在花蓮門諾醫院公布調查結果。

張煥禛說,這項針對醫療從業人員的工作疲勞狀況調查,共發出1700份問卷,有效回收1621份,包括男性468份、女性1153份;其中主治醫師260人、醫事技術人員(放射、物理治療、復健、檢驗等等)390人、護理人員495人以及行政人員476人。

調查以台大衛生政策與管理研究所鄭雅文副教授,由國際通用的「哥本哈根疲勞量表」,所修訂的「台灣工作者疲勞量表」為問卷工具,包括「一般疲勞」、「工作相關疲勞」2個子量表。

護士疲勞指數最高

調查發現,護理人員的每週工時49.8小時,雖低於主治醫師的59.07小時,但護理人員不論在「一般疲勞指數」(62.1)、「工作疲勞指數」(56.3),都遠高於其他醫事人員!其中,主治醫師的一般、工作疲勞兩項指數,分別是52.4、51.2,醫技人員分別是57.6、51.6,行政人員則是52.5、51.2。

張煥禛說,量表設計上,只要疲勞指數超過50,就屬「過勞」,醫療從業人員的工作量及壓力都已經屬於「過勞」。

院方應協助紓解壓力

醫療從業人員「過勞」是否會影響病患權益?張煥禛認為,醫療從業人員的壓力、疲勞來源,因為牽涉人的生命,出錯的可能性要降到最低,相對屬於高壓力工作者,而這項研究也提醒各醫院,為了確保服務品質,除了必須執行標準作業程序,也應適時提供醫護人員紓解壓力、以及相關的福利措施。